Patient Experience Form
نموذج تطلعات المرضى
Personal Information
Name
*
الاسم
Relation
علاقة
Select Relation
Patient Themselves - المريض نفسه
Parent - الأب أو الأم
Spouse - الزوج أو الزوجة
Son, Daughter - الابن أو الابنة
Sibling - الأخ أو الأخت
Relative - قريب آخر
Friend - صديق
Caregiver - مقدم الرعاية
Employee - موظف
Patient Name
اسم المريض
MRN
*
رقم الملف
Contact Information
Contact Number
*
رقم الجوال
+966
Email
*
البريد الإلكتروني
Incident Details
Request Type
نوع الطلب
Please Select | اختر
Complaint شكوى
Suggestions اقتراح
Note ملاحظه
Appreciation شكر
Date & Time
التاريخ والوقت
Details
الوصف
Incident Location
الموقع
Please Select | اختر
Patient Services - Eligibility خدمات المرضى- القبول والتسجيل
Patient Services - HIM خدمات المرضى - إدارة المعلومات الصحية
Patient Services - OPD خدمات المرضى- العيادات الخارجية
Patient Services - Social Work خدمات المرضى - الخدمة الاجتماعية
Pediatrics الأطفال
Pharmacy الصيدلية
Physiotherapy العلاج الطبيعي
PICU العناية المركزة أطفال
Psychology الصحة النفسية
Radiology الأشعة
Renal Dialysis غسيل الكلى
Respiratory therapy العلاج التنفسي
Security الأمن
Surgery الجراحة
UMC المركز الطبي الجامعي
Woman Health صحة المرأة
Dermatology الجلدية
Neurology الأعصاب
Lab المختبر
Opthamology العيون
Endocrinology الغدد الصماء
Orthopedic جراحة العظام
Private Medical Service خدمات الطبية الخاصة
Audiology السمعيات
Case Management إدارة الحالات
CDC مركز تنمية الطفل
Clinical Nutrition التغذية السريرية
Endoscopy وحدة المناظير
Environmental Services صحة البيئة خدمات
Family Medicine طب الأسرة
FMS (Engineering) إدارة المرافق
Food Services خدمات الطعام
Health Education and Promotion تثقيف صحي
ICU العناية المركزة للبالغين
Infection Control مكافحة العدوى
IT إدارة المعلوماتية والتقنية
Medical Affairs الشؤون الطبية
NICU العناية المركزة لحديثي الولادة
Nursing التمريض
Patient Experience تطلعات المرضى
Patient Services - Admission خدمات المرضى- التنويم
Patient Services - Call Center خدمات المرضى- مركز الاتصال
Emergency الطوارئ
Add Attachment
إضافة مرفق
Disclaimer
I, the undersigned, declare that all information provided in this form is correct, and I bear full responsibility for its accuracy. I also agree to abide by the hospital's policies and regulations, and I acknowledge that the complaint/suggestion/comment will be handled according to the approved procedures. I pledge not to misuse this service or provide misleading or malicious information, knowing that doing so may subject me to legal accountability under applicable regulations. I agree to the use of the information provided to improve the quality of services, while adhering to the confidentiality of the information in accordance with applicable regulations.
أقرّ أنا الموقّع أدناه بأن جميع المعلومات المقدّمة في هذا النموذج صحيحة ، وأتحمّل كامل المسؤولية عن دقّتها. كما أوافق على الالتزام بسياسات ولوائح المستشفى، وأقرّ بأن التعامل مع الشكوى/الاقتراح/الملاحظة سيتم وفق الإجراءات المعتمدة. وأتعهد بعدم إساءة استخدام هذه الخدمة أو تقديم معلومات مضلّلة أو كيدية، مع علمي بأن ذلك قد يعرّضني للمساءلة وفق الأنظمة ذات العلاقة. وأوافق على استخدام المعلومات المقدّمة لأغراض تحسين جودة الخدمات، مع الالتزام بسرية المعلومات وفق الأنظمة المعمول بها.
Submit | إرسال
